Belépési nyilatkozat 2018

Belépési Nyilatkozat

1. Személy neve:

2. Születéskori neve:

3. Anyja neve:

4. Születési hely/ idő:

5. Állandó lakcím:

6. Postázási cím, ha más, mint az állandó:

7. Vezetékes / mobil / munkahelyi telefonszám:

8. E-mail cím (családtagé is lehet):

9. Értesítendő személy neve / telefonszáma:

10. Látássérülés mértéke:  gyengénlátó  aliglátó  vak

11/1. Látássérülést igazoló okirat neve (kérjük húzza alá):

Emelt összegű családi pótlék Fogyatékossági támogatás
Rokkantsági ellátás Rokkantsági járadék
Rehabilitációs ellátás Öregségi nyugdíj
Vakok személyi járadéka Egyéb

11/2. Egyéb okirat neve:

12. Határozat száma:

13. Felülvizsgálat időpontja:

14/1. Komplex minősítéssel rendelkezik-e:

Igen Nem

14/2. Ha igen, akkor annak kategóriája:

B1, B2, C1, C2, D, E,

15. Családi állapota:

Egyedülálló Házas
Elvált Özvegy
Regisztrált élettársi kapcsolat Egyéb

16. Háztartásban együtt élők száma:

17. Egyéb fogyatékosság megnevezése:

Autizmus Hallássérült
Mozgássérült Beszédfogyatékos
Értelmi fogyatékos Halmozott

18. Milyen formátumba kér tájékoztatót:

Braille E-mail
Hangos Nagybetűs
Normál nyomtatott Nem kérek tájékoztatót

19. Legmagasabb iskolai végzettsége:

alapfokú középfokú
felsőfokú (diploma) felsőfokú szakképzés (szakma)

20. Végzettség megnevezése:

21/1. Nyelvismeret: igen nem

21/2. Ha van nyelvismeret, annak megnevezése:

22. Munkaerőpiaci státusza:
Tanuló Munkavállaló
Álláskereső Nyugdíjas
Inaktív

23. Foglalkoztatás jellege:
alkalmazott vállalkozó

24. Munkahely típusa:
nyílt munkaerőpiac védett szervezet

25. Milyen képzésben vesz részt:
Általános iskola
Középiskola
Felsőfokú szakképzés (szakma)
Felsőoktatás (diploma)
Egyéb tanfolyam

26. Hogyan közlekedik?
Fehérbottal Vakvezetőkutyával
Kísérővel Segédeszköz nélkül
Nem közlekedem

27/1. A vakvezetőkutyát hol képezték:
MVGYOSZ Baráthegyi
HVSK Egyéb

27/2. Egyéb megnevezése:

28/1. Használ számítógépet? Igen Nem

28/2. Ha igen, akkor hogyan használja a számítógépet:

Képernyőolvasó szoftverrel
Képernyőnagyító szoftverrel
Egyéb kisegítő lehetőségekkel

28/3. Egyéb kisegítő lehetőség megnevezése:

29/1. Használ-e okostelefont? Igen Nem

29/2. Ha igen, akkor az operációs rendszer típusa:

iOS Android Egyéb

29/3. Egyéb megnevezése:

30. Ismeri-e a Braille-írást? Igen Nem

31. Használja-e a Braille-írást: Igen Nem

32. Részt vett-e elemi rehabilitációban? Igen Nem

33. Részt vett-e foglalkozási rehabilitációban?
Igen Nem

34. Részt kíván-e venni elemi-, / foglalkozási rehabilitációban?

Igen Nem

Nyilatkozat

Jelen nyilatkozat kitöltésével, kérem felvételemet a Magyar Vakok és Gyengénlátók Bács-Kiskun Megyei Egyesületébe.

Hozzájárulok, hogy a belépési nyilatkozatomban szereplő adataimat az Egyesület nyilvántartásba vegye és kezelje, abból statisztikai adatot gyűjthet személyazonosításra alkalmatlan módon. Hozzájárulok ahhoz is, hogy külön értesítés és írásbeli engedélykérés nélkül nyilvántartott adataimat továbbítsa a Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetségének abból a célból, hogy az statisztikai adatot gyűjthessen személyazonosításra alkalmatlan módon, továbbá az általa nyújtott szolgáltatás igénybe vétele érdekében tagsági jogviszonyom ellenőrizhesse.
Tudomásul veszem, hogy az egyesület és az MVGYOSZ adatvédelmi szabályzatát a www.bacsvakok.hu és a www.mvgyosz.hu honlapokon megismerhetem.

Más szervezet felé adatszolgáltatás korlátozási, illetve tiltási jogommal élni kívánok

 igen  nem

Kötelezem magam, hogy amennyiben a belépési nyilatkozatban szereplő adataimban változás következik be, azt az Egyesületnek 15 napon belül bejelentem.

Csatolt mellékletek neve:
száma: .

Kelt:

Belépő tag aláírása

Munkatárs aláírása

Tanúk az aláírás hiteléül:

Tanú 1.

Tanú 2.